脑外、胸外、骨外的应用
山东大学齐鲁医院心胸外科 宋惠民 宋光明 李跃华 庞昕炎
脑外科 朱树干 周茂德 胸外科 胡国强 骨科 黄敬爱
山东大学齐鲁医院自2001年12月至2002年3月，应用FAL25例 （ 当场院有记录者）。最大年龄85岁为颈部皮肤裂伤；最小1岁为动脉道管未闭术后乳糜胸。最多用胶量6ml，最少为1滴。体外循环心内直视手术和大血管手术12例（包括矫正大动脉转矫治术3例；室间隔缺损并流出道狭窄矫治3例；三房心矫治3例腹主动脉瘤1例；主动脉瓣置换术主动脉吻合口出血1例腹主动脉术中静脉损伤修复1例。心血管手术中主要以止血如：动脉吻合口，心脏表面渗血、出血等。用于胸科4例 （乳糜溢出处及用于食管癌切除后吻合口各2例）。粘合心脏直视手术皮肤切口及皮肤裂伤共6例。骨粘合1例用于颅脑手术7例其中右额肿瘤切除、垂体腺瘤切除、小脑引部肿瘤、右顶页胶质瘤、矢状窦旁脑瘤各1例，脑膜瘤2例，多用于止血粘合修复硬脑膜或颅骨。FAL粘合力强，粘合皮肤切口效果良好；对渗漏出血止血效果优良，喷敷布胶优于涂敷，胶与喷雾器置于手术台上，使用方便，利于推广。
一、作用及用法
1. 动脉吻合口出血：大动脉手术对端或端侧吻合或人造血管移植后，吻合口残存缝隙，缝针穿刺孔出血等：擦干局部残血，喷涂FAL效果良好。
2. 静脉吻合肺动脉切口缝合处出血：将静脉或肺动脉吻合口置于自然状态（圆型），擦干局部残血喷FAL，止血效果良好。
3. 心脏表面止血：心脏手术切口大都在心脏前面，缝合后常有切口缘及缝针孔出血，例如四联症加宽修补，心脏再次手术心包粘连的分离面出血，有的患者长期应用抗凝药物，手术上应用肝素等原因致心脏表面多处出血，既不便缝扎，又不宜电灼止血；用纱布擦干创面，轻轻压迫后立即喷胶，在心脏表面出现乳白色薄膜（注意只需喷两层胶即可），止血效果良好。
4. 乳糜胸：心脏直视手术或胸内其它手术，发生乳糜胸，日引流量高达数千亳升，开胸探查能找到乳糜溢出处，用纱布压迫3-5分钟，移去纱布，立即喷涂FAL（注意只需喷两层胶即可），效果良好。乳糜腹也可用此法治疗。
5. 食管癌切除胃-食管单层缝合后，均匀喷FAL生长愈合良好。
6. 脑外科：主要用于肿瘤切除后止血、粘合硬脑膜、粘合修复漏口（防脑脊液漏）、颅骨粘合修复等，效果满意。
7. 粘合皮肤切口：心脏直视下手术前正中切口较长，用常规缝合后往往出现疤痕，痛苦且影响美观，用FAL粘合效果良好。操作方法：切口清创后，分别缝合胸壁各层至皮下组织，使真皮对合紧密，距切口缘两侧约3cm用长条纱布遮盖，助手两手向内推压纱布下胸壁，对拢两侧皮片，擦干残血，术者在距切口约8cm均匀喷胶，约15秒后松手，可见乳白色薄膜，覆盖于切口上。10天后薄膜自行脱落，切口愈合良好此处喷胶优于涂胶。不可用于已感染伤口。
二、体会
1. FAL粘合强度大，粘合皮肤无开裂及感染，愈合良好。在操作中，两片组织间擦干喷或涂FAL，粘合后不易撕开，既使局部组织被撕裂粘合处也不脱开。笔者曾不慎误将其喷到手掌上，使食、中、无名指粘在一起，不可分离，强行分离时只撕破手套，粘合处不开。
2. 止血效果良好：一般性渗漏出血，将局部擦干喷一薄层FAL即可止血；较深部渗漏出血者，将FAL喷到明胶海绵上立即压迫局部可立即止血。如胸骨上凹出血用此法效果好。
3. 喷胶效果优于涂抹：喷胶时使胶呈雾状扇形分布，细小胶滴分散到组织上快速固化成膜，分布均匀，止血可靠，不造成局部用胶过多形成的硬块。喷于心包腔广泛渗出获良好效果。如：先天性心脏病室间隔缺损患者，在体外循环下完成手术，次日心包内引流出大量淡黄色液体；又一例7岁小儿，日引流量近2000ml蛋白量较多，使节血浆蛋白总量降至40g/L，而乳糜试验呈阴性，开胸探查发现凡有创面处，近膈肌面心包及心脏表面均可见到小水滴冒出，缝扎后继续出水。将FAL喷于心包切缘心底部心脏表面，数十秒后渗出停止，以后每日引流少于100ml，术后四天拔除引流管，患儿恢复良好。
4. 大动脉吻合、大动脉搏-人造务管吻合：吻合口最好在开放血流前喷胶，预防性喷胶效果好，如果开放血流后仍有个别出血点，再阻断血流擦干局部，用涂胶棒直接涂胶效果也很好。有喷射性出血用胶无效。当人造血管移植主动脉手术完成或右心房面出血、插针排气的针孔呈喷射性出血则应用侧壁钳夹住出血处两侧，擦干后只涂一小滴胶，约10秒后松开钳夹，止血良好。笔者联想到：一金属水管气道出现破口，当管内有压力的气体或液体向管外喷出，此时进行电焊肯定不易成功，喷涂胶也应在无溢液、气的情况下才奏效。
5. 深部止血：胸、腹后壁、骶前静脉丛出血，先用纱布压迫，以长柄钳子夹持经喷FAL的明胶海绵，快速填压出血处均可取得良好的止血效果。
三、注意事项
1. 喷涂胶要少、薄、匀：一处创面只喷1-2次即可，胶厚度<0.5mm，胶膜既韧又降解吸收快（2-4周）；否则用胶量大形成硬块且降解吸收慢也不利周边组织。主动脉吻合其后方不必涂胶，只用在吻合口的前侧方，胶液会自行后流可达到封闭效果。胸科一例病例，开胸后见到乳糜不断溢出，术者将一支胶全部涂于局部，乳糜溢出停止，但积成边缘不齐的硬块，医生有顾虑是否会剌伤组织，请护士长反映情况，她建议不必大移动，只须将硬块边缘修光滑就行，硬块在体内没有问题。照此办理，术后无乳糜引出无不良反应，恢复良好。分析认为局部只需涂薄层胶（由吸胶瓶滴一滴胶于涂胶棒上直接涂抹局部面积约1cmXicm）。
2. 用胶局部必须擦干，操作快速，在3-4秒内喷胶到位，即是还未有涌出渗出前，胶已到位。必有良效。
3. 血管连接处用胶需将血管置于自然状态下（圆形），尤其是静脉，切勿拉紧，可用几条吻合线拉开吻合口缘，扩张成圆形后涂胶避免静脉吻合口变形，避免胶进入血管内发生栓塞。
4. 喷胶确有优点，但喷头不能太靠近组织，以免喷出呈细流，喷洒面积过小可结成厚片。
结束语
福爱乐医用胶粘合力强，粘合止血效果优良，喷雾装置性能良好，使用方便，易操作，建议在心胸等外科手术中推广应用，确实具有减轻患者痛苦简化手术操作的作用。
苏州大学附属第一医院胸心外科（215006）
马海涛 秦涌 何靖康 李忠诚
临床资料
1．一般资料：自2002年2月至2003年9月，共收集临床病例281例，全组均为开胸手术，其中因各种良、恶性疾病行全肺切除术16例，肺叶切除术98例，袖式肺切除、支气管吻合7例；食管癌86例（上段癌10例，中段癌41例，下段癌35例），贲门癌43例，行颈部吻合18例，弓上吻合43例，弓下吻合68例，71例术中行吻合口外浆肌层包埋，包埋后再喷涂或涂抹医用胶，另58例吻合口外直接喷涂或涂抹医用胶；气胸行肺大疱切除或结扎、胸腔粘连术31例。
2．使用方法：肺切除手术：按常规切除肺叶或全肺后，支气管残端用丝线结扎及缝扎，将残端粘膜外翻（袖式肺切除者行支气管吻合），之后，用一片明胶海绵（一般全肺或肺叶切除后支气管残端仅需用2／3片，支气管吻合处用1片），压薄，将福爱乐医用胶（约0.5ml）均匀地涂于其上，迅速将其与支气管残端粘膜或支气管吻合口处紧紧贴牢，并继续用其将支气管残端或支气管吻合口一圈完整地包埋起来。食管手术：按常规切除食管、贲门部肿瘤，颈部吻合者用手工吻合，胸内吻合用机械吻合，选用国产（常州产）或强生消化道管状吻合器吻合食管残端与胃，胃切口用闭合器关闭，吻合口一般行浆肌层缝合，胃切口及吻合口外喷涂或涂抹福爱乐医用胶，当吻合口张力较大或吻合口位于胸顶或弓后等解剖困难部位时，放弃浆肌层缝合，直接将福爱乐医用胶喷涂或涂抹于吻合口上；剩余胶水喷涂或涂抹于部分胸胃的纵隔面，使胸胃与纵隔粘合固定。气胸手术：按常规行肺大疱切除或结扎后，查无漏气，将福爱乐医用胶喷涂于肺表面后，立即嘱麻醉师鼓肺，使脏、壁层胸膜迅速粘合。胸腔内广泛渗血的止血：为胸腔内致密粘连松解后所致胸壁广泛渗血，使用福爱乐医用胶喷涂创面止血。
3．结果：全组患者均痊愈出院，无支气管胸膜瘘发生，无胃-食管吻合口瘘发生，吻合口狭窄4例（均为吻合口外行浆肌层缝合者），58例吻合口外直接喷涂或涂抹医用胶者无一例术后发生吻合口瘘及吻合口狭窄；气胸手术者无术后同侧气胸复发病例。
讨 论
福爱乐医用胶为无色或淡黄色透明液体，在组织液、血液等带阴离子物质存在的条件下可迅速固化形成胶面，扫描电镜下观察其胶面由直径2～3mm的细小纤维缠绕构成网络，能与创面镶嵌紧密，使红细胞不易脱落，而有明显的促进血液凝固收缩效应，具有封闭，止血，粘合，防、治漏（瘘），防粘连，抑菌等多项作用，其性能比第二代产品——医用OB胶更为优良，如粘合强度大、聚合热低、聚合体韧性好、降解时间适当、常温贮存稳定、术后渗出量减少等，使用上更配备了得心应手的喷胶工具，喷、涂自如。目前该产品已较广泛地运用于外科手术中，疗效满意。同样，在我们的临床工作中也体会到该产品在普胸外科手术中具有良好的应用前景。我们一般在以下三种情况下使用福爱乐医用胶。
1．全肺或肺叶切除后支气管残端周围或肺袖式切除术后支气管吻合口周围。我们的处理为用一片明胶海绵，压薄，将福爱乐医用胶均匀地涂于其上，并用其将支气管残端或支气管吻合口完整紧密地包埋起来。其作用在于：（1）预防吻合口针眼漏气；（2）对支气管残端或吻合口起加固作用，可显著提高气管的耐压程度，促进支气管残端或吻合口愈合；（3）利用明胶海绵贴紧支气管残端的粘膜，避免残腔形成，防止感染发生；（4）利用明胶海绵包裹支气管残端或吻合口，在一定程度上可避免该部位直接被胸液浸泡或防止被邻近感染波及。文献报道，肺切除术后支气管胸膜瘘的发生率在1%～4%之间，本组121例肺切除术后患者无一例发生支气管胸膜瘘，我们认为应用福爱乐医用胶和明胶海绵对残端进行处理，可减少支气管胸膜瘘的发生。
2．食管癌贲门癌机械吻合口及胃闭合口上。其优点在于：（1）可弥补机械吻合可能发生的漏针或钽钉钉合不严密等情况，增加吻合口的牢固程度；（2）吻合口位于胸顶或弓后等解剖部位时，由于暴露困难，常使浆肌层缝合包埋难以完成，此时用福爱乐医用胶喷涂或涂抹来代替浆肌层包埋，可缩短手术时间，降低手术难度，增加手术安全性；（3）福爱乐医用胶组织相容性好，与OB胶相比聚合体不硬、韧性良好，术后炎性反应轻、无毒性、可吸收、无疤痕，使用福爱乐医用胶喷涂或涂抹来代替浆肌层包埋有利于预防术后吻合口狭窄的发生。本组术后无一例发生吻合口瘘，吻合口狭窄发生率低，在一定程度上与术中福爱乐医用胶的使用有关。
3．需要将手术组织与周围组织粘合或胸腔内致密粘连松解后胸壁广泛渗血无法止血时。如气胸术后用福爱乐医用胶代替滑石粉、碘酊等其他促粘连剂涂于肺表层后鼓肺促进脏、壁层胸膜粘连，其优点在于起效迅速、疗效可靠、组织反应轻微、无毒性反应及致癌方面的担忧。另外还可将福爱乐医用胶喷涂于胸胃表面促进胸胃与纵隔固定，其优点在于有利于减少吻合口张力，同时为成片粘连，受力均匀，避免针线缝合固定后可能造成的撕脱与成角。胸腔内致密粘连松解后胸壁广泛渗血，以往遇该种情况时无特别好的止血方法，如用热棉垫压迫等疗效均不确切可靠，目前使用福爱乐医用胶喷涂创面，可迅速于创面上形成乳白色薄膜，达到良好的止血效果。
本组临床实践说明，福爱乐医用胶使用操作简便，安全可靠，组织相容性好，较OB胶聚合热低，聚合体韧性好，无毒副作用，可预防支管胸膜瘘和贯-食管吻合口瘘、吻合口狭窄的发生，在普胸外科手术中值得推广应用。
【作者简介】马海涛（1961-），男，教授，主任医师。
转载自临床外科杂志2005年第13卷第9期